Zeitnahe Lumbalpunktion bei bakterieller Meningitis - Sollen die Leitlinien revidiert werden?

Bei Verdacht auf eine akute, bakteriell bedingte Entzündung der Hirnhaut mit Bewusstseinsminderung, wird die Computertomographie des Kopfes noch vor der Lumbalpunktion als diagnostische Maßnahme empfohlen. Durch die CT können andere Ursachen für eine Bewusstseinsminderung, wie Blutungen, Tumore oder ein erhöhter Hirndruck ausgeschlossen werden. Bei erhöhtem Hirndruck darf man keine Rückenmarkspunktion durchführen, da die Gefahr der lebensbedrohlichen Gehirneinklemmung besteht. Jedoch verzögert die CT den Beginn einer Therapie, da letztendlich nur durch die Lumbalpunktion (Entnahme von Nervenwasser aus dem Rückenmarkskanal) die Diagnose Meningitis bestätigt werden und eine Therapie umgehend eingeleitet werden kann.

Trotz Betonung durch die Leitlinien, dass eine schnelle Behandlung von höchster Priorität ist, wird die CT vor der Lumbalpunktion durchgeführt. Diese Reihenfolge verzögert den Therapiebeginn und bringt dadurch ein ungünstiges Outcome mit sich. Aus diesem Grund wurden die schwedischen Leitlinien 2009 überarbeitet. Eine Beeinträchtigung des Bewusstseins stellte, in der noch nicht überarbeiteten Variante, ohne vorherigen CT Scan, eine Kontraindikation für eine Lumbalpunktion dar. Im Rahmen der Überarbeitung, wurde dieser Aspekt als Kontraindikation aus den Richtlinien gestrichen. Eine aktuelle Studie (1) untersuchte, inwiefern die Abänderung der Leitlinien eine Verkürzung der Zeitspanne bis zum Therapiebeginn, sowie ein besseres Outcome mit sich bringt.

Hierfür analysierten Wissenschaftler retrospektiv das schwedische Qualitätsregister für ambulant erworbene bakterielle Hirnhautentzündung bei Erwachsenen. Die Zeit von der Krankenhauseinlieferung bis zur Antibiotikagabe und das Outcome wurden bei 394 Patienten, die 2005 bis 2009 behandelt wurden und bei 318 Patienten, die 2010 bis 2012 behandelt wurden, verglichen. Der Effekt der Reihenfolge von Lumbalpunktion und CT wurde von 2008 bis 2012 untersucht.

Von 2010 bis 2012 wurden, im Gegensatz zu 2005 bis 2009, signifikant mehr Patienten innerhalb von 2 Stunden behandelt. Die Behandlung startete 1.2 Stunden früher. Durch eine sofortige Lumbalpunktion konnte die Behandlung 1.6 Stunden früher eingeleitet werden. Zudem verkürzte sich die Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und antibiotischer Therapie (<1 und <2 Stunden).

Auch das Outcome war positiv. Von 2010 bis 2012 konnten die Mortalitätsrate (6.9% vs. 11.7%), sowie das Risiko für Spätfolgen (38% vs. 49%) im Vergleich zu 2005 bis 2009 gesenkt werden. Eine verzögerte Behandlung hatte ein signifikant erhöhtes Risiko für ein fatales Outcome mit einem relativen Anstieg der Mortalität um 12.6% pro verzögerter Stunde.

Fazit: Durch die sofortige Durchführung einer Lumbalpunktion auch ohne vorherige Computertomographie bei Bewusstseinsstörung erbrachte eine signifikant schnellere Antibiotika-Behandlung und ein besseres Outcome bei der Therapie der akuten bakteriellen Meningitis. Die internationalen Leitlinien sollten hinsichtlich dieses Zusammenhanges gegebenenfalls einer Revision unterzogen werden.

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